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Come curare la miopia

Gen 12, 2020 | Atropina, Bambini, Migliorare la vista, Miopia, Ortocheratologia, Prevenzione, Tutti gli articoli

bimba miope

Sapevi che oggi è possibile non solo curare la miopia, con la chirurgia refrattiva, ma anche prevenirla?

La terapia della miopia è un argomento che interessa la maggior parte di noi dei nostri figli, perché negli ultimi 30 anni è più che raddoppiata. La sua frequenza in Italia è passata dal 15% al 25-40%, a Singapore e Taiwan fino al 90%, ed è molto maggiore nelle città rispetto alle realtà rurali.

Le statistiche sull’aumento della prevalenza nel mondo (1)

I dati presentati nel presente approfondimento risalgono al 2018 e riguardano l’aumento della prevalenza della miopia nel mondo per ragazzi di età inferiore ai 18 anni:

  • Asia 65-98%
  • EU&US 28-30%
  • Africa, Sud America e Oceania: 10-20%
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La causa della progressione sembra essere proprio il lavoro prossimale, quindi “il peso della cultura”. Si tratterebbe di un errato bilanciamento tra potere diottrico di cornea/cristallino e lunghezza del bulbo (AXL) durante lo sviluppo dell’occhio (età scolare). Ed è prevedibile che aumenterà con l’uso dei device elettronici.

La relazione con le attività quotidiane

Un interessante approfondimento dedicato (2) alle abitudini di 22.823 adolescenti israeliani <18 anni ha rilevato una stretta correlazione con le attività di studio. Infatti i ragazzi con normali abitudini sviluppavano nel 25% dei casi circa una miopia medio bassa, il 3% una miopia elevata; 42% dei ragazzi ortodossi sviluppavano una miopia medio bassa, il 7% una miopia elevata;  55% degli ultraortodossi sviluppavano una miopia medio bassa, il 27% una miopia elevata.

Il costo sociale di questa patologia è molto elevato. Oltre che necessitare di visite e occhiali, non dimentichiamo le patologie retiniche correlate.

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Ipotesi Eziopatogenetiche

La crescita di cornea e cristallino sembra essere preprogrammata geneticamente, mentre la qualità dell’immagine retinica sembra capace di modulare la crescita sclerale (3). E proprio la modulazione della lunghezza assiale (AXL) sembra essere il fattore che maggiormente influisce sulle ametropie (4).

  1. Luce. L’illuminazione intensa aumenta il rilascio di Dopamina a livello retinico, alterandone l’espressione genica e quindi riducendo i segnali di allungamento assiale dell’occhio. (7)  Da qui l’effetto positivo dell’attività all’aria aperta; alcune scuole asiatiche ne hanno inserito l’obbligo ogni 2 ore di lavoro in classe.
  2. Lettura ravvicinata. L’offuscamento dell’immagine dato dal lavoro prossimale riduce la dopamina e aumenta le metalloproteinasi MMP2; queste rimodellano attivamente il connettivo sclerale perché distruggendo la matrice extracellare ne ridurrebbero la consistenza. (6,8,9) Da qui una miopizzazione.

La terapia della miopia

Una metanalisi (22) ha dimostrato che su 16 metodi terapeutici analizzati, gli unici efficaci, in ordine di effetto erano:

  1. Colliri a base di atropina 0.01-0.05% (diluita 20-100 volte), che sembra essere un metodo molto efficace e praticamente privo di effetti collaterali.
  2. Ortocheratologia (24,25): lenti notturne, che indossate di notte, correggono perfettamente il difetto per molte ore dopo essere state rimosse.
  3. Occhiali con lenti progressive standard hanno un effetto minimo
  4. Ginnastica oculare/rilassamento/meditazione, con effetti contrastanti ed in parte ancora da dimostrare, benchè teoricamente interessanti

A questi negli ultimi anni si sono aggiunte le lenti per occhiali e lenti a contatto con con design particolare, a defocus periferico miopico modificato, che si stanno dimostrando efficaci.

L’ATROPINA

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L’atropina sarebbe responsabile del rilascio di dopamina. (13,14) La dopamina ha dimostrato di contrastare/rallentare la miopia da deprivazione negli animali (10.11), ma non può essere utilizzata per i suoi effetti collaterali cerebrali ed ossidativi. Numerosi studi sono invece stati fatti sull’atropina, che è risultata efficace alla concentrazione dell’1% (17), così come allo 0.5%, ma con effetti collaterali nel 78% dei bimbi di fotofobia, nel 38% difficoltà di lettura, nel 22% cefalea. (20,23)

Lo studio ATOM 2 ha dimostrato che i dosaggi di 0.1% e 0.01% erano efficaci nel rallentare la progressione della miopia a 2 anni nel 70% e nel 60% dei casi, rispettivamente, ma lo 0.01% (efficacia 50% a 5yrs) aveva meno regressione dopo la sospensione (18,19).

Un recente studio (LAMP) ha dimostrato nel 2019 che la concentrazione più efficace dopo 1 anno è lo 0.05%. (21)  Nonostante ci sia un effetto rebound dopo la sospensione, questo sembra minimo.

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Lenti a defocus periferico

In pratica una normale lente biconcava miopica riporta l’immagine sulla retina, ma crea uno sfuocamento periferico che induce il cervello a stimolare un’ulteriore allungamento dell’occhio.

Riportando invece a fuoco sulla retina anche la parte periferica delle immagini, si “imbroglia” il cervello, inducendolo a pensare che l’occhio è già cresciuto abbastanza.

Dal 2020 sono disponibili lenti per occhiali con defocus periferico, per il rallentamento della miopia, come le MiyoSmart (Hoya), Stellest (Essilor).

Dal 2021 si stanno sperimentando anche le lenti a contatto con geometria a defocus miopico periferico, prodotte da tutte le principali aziende:  MiSight (Cooper Vision), MyoVision (Zeiss), Myopilux (Essilor), Myoga (Dai Optical). Queste lenti sono molto promettenti. Il problema per una standardizzazione dell’uso delle lenti a contatto è garantirne il porto per almeno 8 ore al giorno. Vanno bene per bimbi che partono da miopie di almeno 1-2 diottrie, che sono motivati ad utilizzarle continuativamente. Oppure è necessario associarle a occhiali a defocus periferico.

Quali sono oggi le attività da svolgere per rallentare la miopia?

Ecco i consigli della Dr Letizia Mansutti sulle attività quotidiane da svolgere in associazione alla terapia con atropina e lenti a defocus, per rallentare la miopia:

  • Attività all’aria aperta (consigliate 2 ore al giorno)
  • Riduzione dell’attività a distanza minore di 30 cm per periodi prolungati

Considerazioni sui metodi terapeutici

L’atropina a bassa concentrazione non ha effetti collaterali ed offre un appropriato rapporto costi/benefici per la riduzione di almeno il 50% della miopia. (26)  Meglio se associata all’esposizione alla luce solare e alla riduzione di prolungati periodi di attività a distanza ravvicinata.

Molti studi sono in corso. Resta da verificare quando sospendere il trattamento per ottenere i migliori risultati e quando effettuare trattamenti associati (atropina e occhiali a defocus periferico, ad esempio).

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Cosa possono fare i genitori per i propri figli?

Purtroppo ancora oggi il 50% della popolazione non fa visite oculistiche. Invece è fondamentale una visita oculistica prima dell’età scolare e poi a scadenze regolari, soprattutto se entrambi i genitori sono miopi.

Fissa un appuntamento per un controllo della vista del tuo bambino.

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

  1. Singapore Malay Eye Study 2 (2012-2018): Incidence, progression, risk factors of myopia.
  2. Bez D, Megrell J, Bez M. Association between type of educational system and prevalence and severity of myopia among male adolescents in Israel. Jama Ophthalmol 2019; 137 (8): 887-93.
  3. Donald Mutti et al. Ocular component development during infancy and early childhood. Optom Vis Sci 2018; 95 (11).
  4. Donald Mutti et al. Axial growth and changes in lenticular and corneal power during emmetropization in infants. Invest Ophth Vis Sci 2005; 46: 3074-80.
  5. Pendrak K et al. Retinal Dopa in the recovery from experimental myopia. Current Eye Res 1997; 16 (2).
  6. Neville A et al. The role of visual information in the control of scleral matrix biology in myopia. Curr Eye Res 2001; 23 (5).
  7. Norton T. What do animal studies tell us about mechanism of myopia protection by light? Optom Vis Sci 2016; 93 (9): 1049-51.
  8. Ouyang X et al. Collagen metabolism affects scleral mechanical proprieties in the processes of scleral remodeling. Biomedicine & Pharmacother 2019; 118.
  9. Hung G et al. Eye growth and myopia development – Unifying theory and matlab model. Computers Biol Med 2016; 70: 106.18.
  10. Gao Q et al. Effects of direct intravitreal dopamine injections on the development of lid suture induced myopia in rabbits. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244 (10): 1329-35.
  11. Mao J et al. Levodopa inhibits the development of form deprivation myopia in guinea pigs. Optom Vis Sci 2010; 87 (1): 53-60.
  12. Leguire LE et al. Long term follow-up of L-dopa treatment in children with amblyopia. J Ped Ophthalmol Strabismus 2002; 39 (6): 326-30.
  13. McBrien NA et al. Atropine reduces experimental myopia end eye enlargement via a non-accomodative mechanism. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 205-15.
  14. Lifeng Q et al. Pirenzepine inhibits myopia in guinea pig model… Cell Biochem Biophys 2013.
  15. Hartmut NS et al. Effects of atropine on refractive development, dopamine release, and slow retinal potentials in the chick. Vis Neurosci 2000; 17 (2): 165-176.
  16. Arumugan B e Neville AMB. Muscarinic antagonist control of myopia: evidence for M4 and M1 recetor pathways in the inhibition od experimentally induced axial myopia in the tree shrew. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 5827-37.
  17. Chua WH et al. Atropine treatment of childhood myopia (ATOM). Ophthalmol 2006.
  18. Chia A et al. ATOM 2 – safety and efficacy of 0.5%, 0.1% and 0.01% doses. Ophthalmol 2012; 119: 347-354.
  19. Chia A, Lu QS, Tan D. Five-year clinical Trial on Atropine for the treatment of Myopia 2: Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops . Ophthalmology. 2016 Feb;123(2):391-9
  20. Polling JR et al. Effectiveness study of atropine for progressive myopia in Europeans. Eye 2016; 30: 998-1004.
  21. Am Academy Ophthalmol. Low concentration atropine for myopia (LAMP) study – a randomized trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine drops in myopia control. Ophthalmol 2019; 126: 113-124.
  22. Huang J et al. Efficacy comparison of 16 interventions for myopia control in children. Ophthalmol 2016; 123: 697-708.
  23. Gong, Q et al. Efficacy and adverse effects of Atropine in childhood myopia: a metanalysis. JAMA Ophthalmol: 2017; 135 (6): 624-630.
  24. Charm J, Cho P. High myopia-partial reduction ortho-k: a 2 year randomized study. Optom Vis Sci 2013; 90 (6): 530–9.
  25. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077–85.
  26. Pineles SL et al: Atropine for the prevention of myopia progression in children – a report by the America Academy of Ophthalmology. Ophthalmol 2017; 124: 1857-66.
  27. Vagge A et al. Prevention of myopia: a systematic review. Diseases 2018; 6 (4): 92
  28. Huang J, Wen D, Wang Q et al. Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis.  Ophthalmology. 2016 Apr;123(4):697-708. doi: 10.1016/j.ophtha.2015.11.010. Epub 2016 Jan 27.
  29. Jane Gwiazda. Treatment options for myopia. Optom Vis Sci. 2009 Jun;86(6):624-8. doi: 10.1097/OPX.0b013e3181a6a225.
  30. Walline JJ, Lindsley KB et al. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 13; 1 (1): CD004916. doi: 10.1002/14651858.CD004916.pub4.
  31. Sankaridurg P, Conrad F, Tran H, Zhu J. Controlling Progression of Myopia: Optical and Pharmaceutical Strategies. 

    Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2018 Nov-Dec;7(6):405-414. doi: 10.22608/APO.2018333. Epub 2018 Oct 19. PMID: 30338677 Review.

  32. Cooper J, Tkatchenko AV. A Review of Current Concepts of the Etiology and Treatment of Myopia. 
    Eye Contact Lens. 2018 Jul;44(4):231-247. doi: 10.1097/ICL.0000000000000499. PMID: 29901472