OCCHIO SECCO: come gestirlo

QUANDO UNA STORIA “STRAPPA LACRIME” NON BASTA…

L’Occhio Secco o Dry Eye Disease (DED) è una malattia della superficie oculare che determina discomfort, disturbi della visione ed instabilità del film. I sintomi sono arrossamento, bruciore, stanchezza e spesso lacrimazione paradossa.

Scopri come gestirlo.

L’Occhio Secco o Sindrome da Disfunzione Lacrimale o Dry Eye Disease (DED) è una malattia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che determina discomfort, disturbi della visione ed instabilità del film lacrimale potenzialmente in grado di danneggiare la superficie oculare.

LACRIME

Grazie alle capacità viscolelastiche, le lacrime garantiscono la lubrificazione delle palpebre e un ammiccamento veloce e inavvertito. Vengono secrete dalle ghiandole lacrimali e defluiscono dai puntini lacrimali attraverso il sacco lacrimale fino al naso (vedi figura).

In condizioni fisiologiche la secrezione lacrimale è circa 1 microlitro/min. Gli ammiccamenti sono circa 12 al minuto.

La lacrima è suddivisa in 3 strati, uno strato mucinico che aderisce all’occhio, uno strato intermedio acquoso ed uno grasso più esterno.

  1. STRATO MUCOSO: prodotto dalle cellule caliciformi della congiuntiva e ghiandole palpebrali di Marx.  E’ costituito prevalentemente da mucina, albumina, globuline e glicoprotine. Molto sottile (circa 0.2 micron), aderisce all’epitelio della cornea, garantendone la bagnabilità. Le sue capacità viscoelastiche riducono le forze di sfregamento delle palpebre.
  2. STRATO ACQUOSO: prodotto dalla ghiandola lacrimale principale e da quelle accessorie di Krause e di Wolfring-Ciaccio. Rappresenta circa il 90% dello spessore del film lacrimale (7 micron). È composto da acqua, elettroliti, fosfati e bicarbonati, proteine, immunoglobuline ed enzimi antimicrobici (Lisozima, Lattoferrina e Betalisina). Costituisce quindi una prima barriera contro le infezioni.
  3. STRATO LIPIDICO: Quest’ultimo strato è prodotto delle ghiandole palpebrali di Meibomio e di Zeiss. E’ sottilissimo (0.1 micron) ma fondamentale per la stabilità delle lacrime perchè ne impedisce l’evaporazione. E’ costituito da esteri delle cere e del colesterolo, acidi grassi e trigliceridi. All’International Dry Eye Workshop del 2017 si è indicata una disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) come la principale causa di occhio secco nella popolazione. Un aumento della concentrazione di fosfolipidi è la causa della schiuma che si forma lungo il bordo palpebrale nella blefarite seborroica.

 

L’Occhio Secco – DED è caratterizzato dall’aumento di concentrazione (osmolarità) della lacrima e da un’infiammazione della superficie oculare.

 

Valutazione clinica (workout)

L’esame dei sintomi è molto prezioso e complementare all’analisi dei segni obiettivi.

E’ presente arrossamento, bruciore, prurito, dolorabilità, fotofobia, lacrimazione, senso di corpo estraneo, offuscamento visivo?

 

  • Questionario Ocular Surface Disease Index ©: OSDI = punteggio ottenuto dal test x 25 diviso per il numero di domande (12)

Occhio secco: Esame clinico

 

  • Squeeze test: oli vs ceramide (densa, aumentata)

 

  • Fluoresceina: valutazione l’integrità dell’epitelio (eventuale epitelipatia)

 

  • Blefarite cronica? MGD,meibomite primaria/seborroica/stafilococcica > esoenzimi lipolitici
    • Seborrea meibomiale: gh dilatate non ostruite, lacrima schiumosa, freq dermatite seborroica, bruciore/iperemia, 40% KCS
    • meibomite primaria: gh costipate, infimmate con secrezione densa, congiuntivite papillare, epiteliopatia, rosa bengala +, 33% KCS, teleangectasie del bordo

 

 

 

 

 

  • Colorazioni della superficie oculare

 

  • Meibomiografia: LipiScan e altri

Test lacrimali

  • BUT o Break-up Time: valuta il tempo di rottura del film lacrimale (qualitativo)

  • Schirmer (quantitativo)

  • Osmolarità (concentrazione): valori normali sono simili all’osmolarità del sangue (290), cioè 280-310 mOsm/l, borderline fino a 320 (DED lieve), se > si parla di DED moderata-grave. Le persone con occhio secco mostrano un’osmolarità elevata e variabile. Questo parametro ha un elevato valore predittivo (89%) per la patologia da occhio secco. Si utilizza anche per la valutazione dell’efficacia terapeutica (Epitropoulos AT et al. Cornea 2016; 9: 1185-91).

 

  • Menisco lacrimale: se ampio, indica un deficit di deflusso

  • Componente lipidica: Tearscope

  • Dosaggio mediatori infiammatori MMP-9: InflammaDry, Quidel
  • Calcolo PRT: valore del volume/flusso delle lacrime

Insomma, la valutazione per una corretta diagnosi e terapia efficace non può prescindere dall’approfondimento con una serie di esami.

occhio secco

Importante analizzare i fattori di rischio e classificare il tipo di DEFICIT LACRIMALE

  • Lipidico: scarsi lipidi e instabilità > BUT, MGD
  • Acquoso: eccessiva evaporazione vs scarsa produzione > Schirmer, PRT
  • Mucinico > BUT

Occhio Secco:  FATTORI DI RISCHIO/AGGRAVAMENTO

  • Età avanzata
  • Etnia ispanica
  • Sesso femminile
  • Terapia con estroprogestinici
  • Gravidanza
  • Menopausa
  • Fumo – Alcool
  • Lenti a contatto
  • Uso prolungato del PC
  • Pregressi interventi agli occhi: cataratta, chirurgia refrattiva…
  • Colliri contenenti benzalconio cloruro (BAK)
  • Malattie del connettivo (AR, LES), sarcoidosi
  • Malattie della tiroide
  • Epatopatie / alcolismo
  • Diabete mellito
  • Gotta
  • Farmaci: antistaminici, diuretici, beta bloccanti, isotretinoina, antidepressivi antiserotoninergici, ansiolitici, antipsicotici, anticolinergici, anti-Parkinson
  • Tossina botulinica
  • Infezione da HIV/HTLV1
  • Radio-chemioterapia

PREVENZIONE

  1. Ridurre i fattori di rischio
  2. Migliorare lo stile di vita
  3. Agire sulla dieta
  4. Fare una corretta diagnosi e terapia

Occhio Secco: Come migliorare lo STILE DI VITA

  • Moderare fumo e alcool
  • Ridurre l’uso delle lenti a contatto
  • Evitare di esporsi al computer per periodi prolungati, in quanto è ampiamente dimostrato che la concentrazione al PC riduce la frequenza dell’ammiccamento (battiti palpebrali), che normalmente è circa 12/min. Alcuni affaticamenti visivi (astenopatie) sono attribuibili proprio all’occhio secco.
  • Evitare per quanto possibile le condizioni la scarsa umidità: aria malsana (inquinanti e polveri sottili), luoghi troppo asciutti, vento e areazione diretta, sole e temperature elevate, in quanto tutti fattori che accrescono l’evaporazione delle lacrime

Occhio Secco: Come agire sulla DIETA

  • Idratazione
  • Acidi grassi essenziali omega 3 (ω-3 EFA): ALA, EPA, DHA, contenuti in noci, semi di lino e chia, soia, pesce azzurro (tonno, salmone, sardine), crostacei, zafferano (Huffington Post: omega3 e dry eye)
  • Lattoferrina: studi hanno dimostrato che 270 mg/die e 350 mg/die miglioravano i sintomi da occhio secco.
  • Miele e pappa reale. Sono in corso studi con formulazioni topiche in collirio.
  • Antiossidanti: vitamine A, C, E, B, D, zinco, rame, ac alfa lipoico, restrizioen calorica. Sono in corso studi con formulazioni topiche in collirio.

Il paziente è spesso insoddisfatto dei trattamenti…

  • Mettere spesso il collirio è un inconveniente
  • Le lacrime artificiali sono un sollievo limitato perché migliorano la sintomatologia ma non sono curative
  • Gli scarsi risultati determinano frustrazione

Occhio Secco: CURA delle PALPEBRE e della SUPERFICIE OCULARE

  • Lacrime artificiali: trattamento fondamentale, da prescrivere sulla base delle evidenze scientifiche a supporto delle diverse formulazioni e in base al singolo paziente
  • Colliri antinfiammatori e antibiotici anche orali per ridurre la flogosi e le infezioni spesso associate.

  • Igiene delle palpebre: detersione con salviette medicate o con dispositivi meccanici (BlephEx)
  • Impacchi caldi o maschere autoriscaldanti fino a 45° multiuso (Posiforlid)
  • Massaggi o dispositivi “scalda e spremi” come Lipiflow e iLux
  • Disostruzione (Maskin probing)

  • Puntum plug: tappini inseriti nei canalini lacrimali per evitare il deflusso delle lacrime.

  • IPL (Luce Pulsata), efficace anche nella rosacea e per eradicare il demodex
  • Radiofrequenza, stimola il parasimpatico delle gh meibomio aumentando la secrezione
  • Nel post associare steroidi: Lotemax MPP (in nanoparticelle)
  • Spesso sono necessari cicli di antibiotici: bacitracina, FK, AG, TC 500-1000 mg/die d’attacco e poi mantenimento a dosi inferori, Doxiciclina 100-200 mg/die poi 20/die, Minociclina 100-200/die… (sconsigliati CAF, azitromicina, eritromicina)

BIBLIOGRAFIA

  1. Mathewson, PA, Williams, GP, Watson, SL et al. Definizione di attività di malattia della superficie oculare e indici di danno mediante una consultazione internazionale Delphi. Ocul Surf. 2017 ; 15 : 97-111
  2. Behrens A, Doyle JJ, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006;25:8:900-7
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  4. Khristopher Kent, Senior Editor. Dry-Eye Guidelines: Making A Difference in the Clinic? Rev Ophthalmol 0ct 2008

  5. Bang, J., Heo, H., Choi, J.-S. e Park, K. Valutazione dell’affaticamento degli occhi causato da display 3D basati su misurazioni multimodali. Sensors. 2014 ; 14 : 16467-16485
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  7. Marino L. The Psychology of Dry Eye Disease. CRST Europe, Sept 2016
  8. Dell SJ et al, Prospective evaluation of IPL and meibomian gland expression efficacy on relieving signs and symptoms of dry eye disease due to MGD: Clin Ophth, may 2017
  9. Alexis Ceecee Zhang et al. Ocular Demodex: a systematic review of the clinical literature. Ophth & Phys Optics: 21 July 2020
  10. Sheng-Nan Cheng  et al. Intense Pulsed Light Therapy for Patients with Meibomian Gland Dysfunction and Ocular Demodex Infestation. Curr Med Sci, 2019 Oct; 39(5): 800-809 
  11. Katz J and Feulner Lisa, Radiofrequency treatments for dry eye disease: ASCRS maj 2017

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